公開模試申し込みページ | 進学塾Rex［レックス］

下記項目をご記入(ご選択)の上「確認ページ」ボタンをクリックしてください。

個人情報の取得と利用目的について
今回ご入力いただい個人情報は、資料の送付や当塾のご案内をさせていただく目的で利用させていただきます。上記以外に、個人情報を生徒や保護者の皆様の承諾なしに、第三者への個人情報の提供は致しません。

希望教室名：
日程と学年：	4/6 新小４実力判定公開模試 4/6 新小5実力判定公開模試 4/6 新小6実力判定公開模試 4/20 新中1実力判定公開模試 4/13 新中2実力判定公開模試 4/6 新中3実力判定公開模試
お子さまのお名前：	※全角文字でご記入ください
フリガナ：	※全角カタカナでご記入ください
学校名：	※全角文字でご記入ください
性別：
保護者の方のお名前：
住所：	〒 - ※半角数字でご記入ください
お電話番号：	- -
メールアドレス：
メールアドレス確認用：
ご案内の送付：	今後、進学塾Rexのお知らせを送らせていただいてもよろしいでしょうか？送ってもよい送らないで欲しい
このページをどのように知りましたか？（複数回答可）：	チラシで見てホームページで見てお知り合いから聞いて入塾説明会で聞いてその他